ОБЪЕДИНЕНИЕ МОЛОДЫХ УЧЁНЫХ
DIEAP vs TRAM
Ключевые слова: реконструкция молочной железы, ДИП, ТРАМ, рак молочной железы
Автор: Коканаев Адам
Редакторы: Александра Фролова, Миллер Медина
Внимание! Данный материал предназначен только для начального ознакомления с техниками реконструкции. Если вы заметили ошибки, то, пожалуйста, напишите об этом.
Время чтения: 5 минут
Наш ТГ канал с кейсами и ежедневными новостями по реконструкции: https://t.me/youngmicrosurg
Редакторы: Александра Фролова, Миллер Медина
Внимание! Данный материал предназначен только для начального ознакомления с техниками реконструкции. Если вы заметили ошибки, то, пожалуйста, напишите об этом.
Время чтения: 5 минут
Наш ТГ канал с кейсами и ежедневными новостями по реконструкции: https://t.me/youngmicrosurg
Реконструкция груди аутологичными тканями – стандартная и давно утвердившаяся методика во многих центрах лечения рака молочной железы (РМЖ). Лоскуты живота среди прочих технических альтернатив являются методом выбора для реконструкции груди на сегодняшний день, в том числе и потому, что позволяют достичь наиболее «естественного» результата [1].
Аутологичная реконструкция молочной железы с использованием тканей передней брюшной стенки – один из хирургических методов, начавших свою историю достаточно давно. За последние 50 лет методы выполнения реконструкции молочной железы тканями передней брюшной стенки достигли значительного уровня. Исторически реконструкция груди с помощью TRAM-лоскута на ножке была впервые описана в 1980-х годах. Эволюция от TRAM на ножке к свободному TRAM и к реконструкции DIEAP-лоскутом следует за переходом от мышечно-кожных лоскутов к перфорантным лоскутам, сохраняющим мышцы. Хирурги обычно выполняют операции TRAM на ножке или DIEAP-лоскутом в зависимости от их личного опыта, уровня комфорта при каждой процедуре и возможностей их хирургического оборудования. Важно отметить, что DIEAP-лоскут требует дополнительных технических навыков [3].
TRAM (transverse rectus abdominis myocutaneous flap) – лоскут передней брюшной стенки, включающий в себя кожу, подкожную жировую клетчатку, апоневроз и прямую мышцу живота.
Выделяют: p-TRAM на ножке и свободный f-TRAM-лоскуты.
DIEAP (deep inferior epigastric artery perforator flap) – лоскут на основе перфорантных ветвей глубокой нижней надчревной артерии, включающий в себя кожу и подкожную жировую клетчатку.
В последние годы изучение микрохирургической техники и особенности кровоснабжения подкожно-жировой клетчатки позволили прийти к пониманию того, что использование прямой мышцы живота не является необходимым элементом лоскута живота – основной целью является сохранение перфорантных сосудов в лоскуте. Так, разработка методики забора лоскута на перфорантных ветвях глубокой нижней эпигастральной артерии (deep inferior epigastric perforator – DIEAP-flap) изменила подход к применению лоскутов передней брюшной стенки в аутологичной реконструкции молочных желез [2].
Аутологичная реконструкция молочной железы с использованием тканей передней брюшной стенки – один из хирургических методов, начавших свою историю достаточно давно. За последние 50 лет методы выполнения реконструкции молочной железы тканями передней брюшной стенки достигли значительного уровня. Исторически реконструкция груди с помощью TRAM-лоскута на ножке была впервые описана в 1980-х годах. Эволюция от TRAM на ножке к свободному TRAM и к реконструкции DIEAP-лоскутом следует за переходом от мышечно-кожных лоскутов к перфорантным лоскутам, сохраняющим мышцы. Хирурги обычно выполняют операции TRAM на ножке или DIEAP-лоскутом в зависимости от их личного опыта, уровня комфорта при каждой процедуре и возможностей их хирургического оборудования. Важно отметить, что DIEAP-лоскут требует дополнительных технических навыков [3].
TRAM (transverse rectus abdominis myocutaneous flap) – лоскут передней брюшной стенки, включающий в себя кожу, подкожную жировую клетчатку, апоневроз и прямую мышцу живота.
Выделяют: p-TRAM на ножке и свободный f-TRAM-лоскуты.
DIEAP (deep inferior epigastric artery perforator flap) – лоскут на основе перфорантных ветвей глубокой нижней надчревной артерии, включающий в себя кожу и подкожную жировую клетчатку.
В последние годы изучение микрохирургической техники и особенности кровоснабжения подкожно-жировой клетчатки позволили прийти к пониманию того, что использование прямой мышцы живота не является необходимым элементом лоскута живота – основной целью является сохранение перфорантных сосудов в лоскуте. Так, разработка методики забора лоскута на перфорантных ветвях глубокой нижней эпигастральной артерии (deep inferior epigastric perforator – DIEAP-flap) изменила подход к применению лоскутов передней брюшной стенки в аутологичной реконструкции молочных желез [2].
Преимущества и недостатки использования TRAM и DIEP лоскутов при реконструкции молочной железы
Потенциальные преимущества каждой процедуры: сравнительно короткое время операции в случае с TRAM-лоскутами на ножке; и сохранение прямой мышцы в случае с DIEAP-лоскутами. Потенциальные недостатки лоскутов: повышенный операционный риск, связанный с более длительным временем операции при использовании DIEAP, и снижение силы передней брюшной стенки при использовании TRAM [3].
TRAM-лоскуты считаются одним из золотых стандартов аутологичной реконструкции молочной железы. Несмотря на значительный прогресс в хирургической технике для f-TRAM и DIEAP-лоскутов, p-TRAM лоскуты остаются популярными среди хирургов в Северной Америке. Причины, лежащие в основе этого предпочтения, в первую очередь связаны с несколькими преимуществами, такими как простота хирургической техники, отсутствие необходимости в микрохирургии и сокращение времени операции по сравнению с тем, которое требуется для f-TRAM- или DIEAP-лоскутов. Кроме того, последние два типа лоскутов имеют потенциальный риск несостоятельности лоскута в результате микрохирургического анастомоза [4].
В одном крупном исследовании авторами Blondeel P.N. et al. проспективно были проанализированы 1036 реконструкций молочной железы DIEAP-лоскутом, выполненные в University Hospital, Gent (пятилетний период) и в клинике Sana Kliniken, Düsseldorf (трехлетний период). Были учтены такие факторы риска, как неоадъювантная химиотерапия, лучевая терапия, возраст пациента > 65 лет, ИМТ > 30 и курение. Результаты оценивались в среднем в течение 2 лет наблюдения. Полученные результаты в ходе исследования, были следующие: общая частота осложнений, связанных с реконструированной молочной железой и донорской зоной, составила 6,8 %. Полная потеря лоскута наблюдалась только в 0,8 % случаях. Среднее время операции составило менее 5 часов. Пожилой возраст, высокий ИМТ, неоадъювантная химиотерапия и лучевая терапия не оказывали существенного влияния на частоту осложнений, однако курение приводило к значительному увеличению длительности заживления ран в области реконструированной молочной железы (p = 0,025) и передней брюшной стенки (p = 0,019).
Авторы делают вывод, что DIEAP-лоскут является отличным вариантом реконструкции молочной железы с низким уровнем осложнений донорского участка. Такого рода аутологичная реконструкция молочной железы обеспечивает стабильный долгосрочный результат.
Тем не менее, осложнения в донорских участках также являются серьезной проблемой при заборе лоскутов. Пусть использование TRAM-лоскута не приводит к полной потере функции прямой мышцы живота, однако в донорской зоне может развиться выпячивание передней брюшной стенки или вентральная грыжа. Таким образом, технология, используемая для создания TRAM-лоскута, превратилась из хирургии, щадящей прямые мышцы живота, в использование перфорантов для снижения осложнения в донорских участках.
Тем не менее, существуют споры относительно способности операций, щадящих прямые мышц живота, уменьшать возникновение выпячиваний на передней брюшной стенке или формирование грыж, потому что денервированные мышцы могут легко атрофироваться. Прямая мышца живота иннервируется межреберными нервами двух типов: мелкими нервами, иннервирующими небольшие продольные полосы мышц, и большими нервами на уровне дугообразной линии, иннервирующими всю ширину и длину мышц. Межреберные нервы взаимодействуют с мышцами и чувствительны к повреждению во время расслоения ножки или забора сегментарной мышцы. Если кожно-мышечный перфорант глубокой нижней эпигастральной артерии находится рядом с межреберным нервом 2-го типа, этот нерв не может быть сохранен при извлечении сегмента мышцы в f-TRAM. У DIEAP-лоскута больше шансов сохранить межреберные нервы, так как при его заборе, сосудистая ножка, как правило, полностью скелетизирована. В частности, вероятность повреждения нерва снижена при выборе медиального ряда перфоранта. В связи с чем данный лоскут демонстрирует значительную разницу в отношении развития послеоперационных грыж по сравнению с лоскутами p-TRAM [3].
TRAM-лоскуты считаются одним из золотых стандартов аутологичной реконструкции молочной железы. Несмотря на значительный прогресс в хирургической технике для f-TRAM и DIEAP-лоскутов, p-TRAM лоскуты остаются популярными среди хирургов в Северной Америке. Причины, лежащие в основе этого предпочтения, в первую очередь связаны с несколькими преимуществами, такими как простота хирургической техники, отсутствие необходимости в микрохирургии и сокращение времени операции по сравнению с тем, которое требуется для f-TRAM- или DIEAP-лоскутов. Кроме того, последние два типа лоскутов имеют потенциальный риск несостоятельности лоскута в результате микрохирургического анастомоза [4].
В одном крупном исследовании авторами Blondeel P.N. et al. проспективно были проанализированы 1036 реконструкций молочной железы DIEAP-лоскутом, выполненные в University Hospital, Gent (пятилетний период) и в клинике Sana Kliniken, Düsseldorf (трехлетний период). Были учтены такие факторы риска, как неоадъювантная химиотерапия, лучевая терапия, возраст пациента > 65 лет, ИМТ > 30 и курение. Результаты оценивались в среднем в течение 2 лет наблюдения. Полученные результаты в ходе исследования, были следующие: общая частота осложнений, связанных с реконструированной молочной железой и донорской зоной, составила 6,8 %. Полная потеря лоскута наблюдалась только в 0,8 % случаях. Среднее время операции составило менее 5 часов. Пожилой возраст, высокий ИМТ, неоадъювантная химиотерапия и лучевая терапия не оказывали существенного влияния на частоту осложнений, однако курение приводило к значительному увеличению длительности заживления ран в области реконструированной молочной железы (p = 0,025) и передней брюшной стенки (p = 0,019).
Авторы делают вывод, что DIEAP-лоскут является отличным вариантом реконструкции молочной железы с низким уровнем осложнений донорского участка. Такого рода аутологичная реконструкция молочной железы обеспечивает стабильный долгосрочный результат.
Тем не менее, осложнения в донорских участках также являются серьезной проблемой при заборе лоскутов. Пусть использование TRAM-лоскута не приводит к полной потере функции прямой мышцы живота, однако в донорской зоне может развиться выпячивание передней брюшной стенки или вентральная грыжа. Таким образом, технология, используемая для создания TRAM-лоскута, превратилась из хирургии, щадящей прямые мышцы живота, в использование перфорантов для снижения осложнения в донорских участках.
Тем не менее, существуют споры относительно способности операций, щадящих прямые мышц живота, уменьшать возникновение выпячиваний на передней брюшной стенке или формирование грыж, потому что денервированные мышцы могут легко атрофироваться. Прямая мышца живота иннервируется межреберными нервами двух типов: мелкими нервами, иннервирующими небольшие продольные полосы мышц, и большими нервами на уровне дугообразной линии, иннервирующими всю ширину и длину мышц. Межреберные нервы взаимодействуют с мышцами и чувствительны к повреждению во время расслоения ножки или забора сегментарной мышцы. Если кожно-мышечный перфорант глубокой нижней эпигастральной артерии находится рядом с межреберным нервом 2-го типа, этот нерв не может быть сохранен при извлечении сегмента мышцы в f-TRAM. У DIEAP-лоскута больше шансов сохранить межреберные нервы, так как при его заборе, сосудистая ножка, как правило, полностью скелетизирована. В частности, вероятность повреждения нерва снижена при выборе медиального ряда перфоранта. В связи с чем данный лоскут демонстрирует значительную разницу в отношении развития послеоперационных грыж по сравнению с лоскутами p-TRAM [3].
Выводы
Делая вывод из проанализированных данных, отметим основные плюсы и минусы использования TRAM и DIEAP-лоскутов:
Плюсы DIEAP-лоскута:
Минусы DIEAP-лоскута:
Плюсы TRAM-лоскута:
Минусы TRAM-лоскута:
Методика реконструкции DIEAP-лоскутом считается более безопасной и менее инвазивной по сравнению с TRAM-лоскутом. Использование только кожи и жировой ткани живота вместо мышцы позволяет избежать угроз, связанных с потерей функциональности передней брюшной стенки и с образованием грыж. Также методика DIEP обычно требует меньшего времени для восстановления после операции. Однако, методика TRAM может быть предпочтительнее в некоторых случаях, например, если у пациента не хватает жировой ткани для реконструкции молочной железы или есть высокий риск потери жизнеспособности тканей.
Плюсы DIEAP-лоскута:
- Меньший риск осложнений, связанных с мышечной тканью, так как используется только кожа и ПЖК;
- Меньший риск развития грыж или выпячиваний передней брюшной стенки, поскольку не удаляется мышца;
- Быстрое восстановление, так как не требуется восстановление мышцы;
- Лучшая сохранность передней брюшной стенки и ее функции.
Минусы DIEAP-лоскута:
- Не подходит для женщин, у которых нет достаточного объема жировой ткани передней брюшной стеки для переноса в реципиентную область;
- Необходимость микрохирургической техники;
- Длительное время и высокая сложность операции.
Плюсы TRAM-лоскута:
- Включает в себя мышцу, что позволяет сохранить его функциональность;
- Реконструкцию TRAM-лоскутом можно проводить одномоментно с мастэктомией;
- Меньше риск потери жизнеспособности тканей, что может быть особенно важно в случае курения или других факторов риска.
Минусы TRAM-лоскута:
- Слабость передней брюшной стенки;
- Высокий риск развития грыж после операции;
- Долгая реабилитация, поскольку требуется восстановление передней брюшной стенки;
- Риск снижения чувствительности в нижней части живота.
Методика реконструкции DIEAP-лоскутом считается более безопасной и менее инвазивной по сравнению с TRAM-лоскутом. Использование только кожи и жировой ткани живота вместо мышцы позволяет избежать угроз, связанных с потерей функциональности передней брюшной стенки и с образованием грыж. Также методика DIEP обычно требует меньшего времени для восстановления после операции. Однако, методика TRAM может быть предпочтительнее в некоторых случаях, например, если у пациента не хватает жировой ткани для реконструкции молочной железы или есть высокий риск потери жизнеспособности тканей.
References
- Эйзенманн-Кляйн М., Нейханн-Лоренц К. Пластическая и эстетическая хирургия: последние достижения. Перевод с английского под редакцией А. М. Боровикова. М.: Практическая медицина, 2011, 446 с.
- Дуадзе И.С., Зикиряходжаев А.Д., Сухотько А.С., Старкова М.В., Усов Ф.Н., Багдасарова Д.В., Джабраилова Д.Ш., Хакимова Ш.Г. Реконструкция молочной железы с использованием лоскута на перфоранте глубокой нижней эпигастральной артерии (DIEP-flap). История развития. Исследования и практика в медицине. 2021; 8(3): 108-117. https://doi.org/10.17709/2410-1893-2021-8-3-10
- Lee BT, Agarwal JP, Ascherman JA, Caterson SA, Gray DD, Hollenbeck ST, Khan SA, Loeding LD, Mahabir RC, Miller AS, Perdikis G, Schwartz JS, Sieling BA, Thoma A, Wolfman JA, Wright JL. Evidence-Based Clinical Practice Guideline: Autologous Breast Reconstruction with DIEP or Pedicled TRAM Abdominal Flaps. Plast Reconstr Surg. 2017 Nov;140(5):651e-664e. doi: 10.1097/PRS.0000000000003768. PMID: 29068921.
- Jeong W, Lee S, Kim J. Meta-analysis of flap perfusion and donor site complications for breast reconstruction using pedicled versus free TRAM and DIEP flaps. Breast. 2018 Apr;38:45-51. doi: 10.1016/j.breast.2017.12.003. Epub 2017 Dec 8. PMID: 29227815.
Вступить в
Ассоциацию молодых учёных
Ассоциацию молодых учёных
Это бесплатно!
Отправляя данную форму, Вы автоматически соглашаетесь с ПОЛИТИКОЙ В ОТНОШЕНИИ ОБРАБОТКИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ