ОБЪЕДИНЕНИЕ МОЛОДЫХ УЧЁНЫХ

Migraine surgery: концепция экстракраниальных триггерных участков
Ключевые слова: оперативная хирургия мигрени, лечение мигрени

Автор: Рудаков Андрей
Редакторы: Ольга Колесникова, Габриянчик Марк

Внимание! Данный материал предназначен только для начального ознакомления с техниками реконструкции. Если вы заметили ошибки, то, пожалуйста, напишите об этом.

Время чтения: 15 минут

Наш ТГ канал с кейсами и ежедневными новостями по реконструкции: https://t.me/youngmicrosurg

Мигрень выявляется более чем у 10% населения мира. Она представляет собой особое социально-экономическое бремя, в основном за счет стоимости лекарств и нерабочего времени (относится к числу наиболее инвалидизирующих заболеваний). Приблизительно одной трети страдающих мигренью не помогают стандартные методы фармакотерапии (1). Хирургия мигренозной головной боли, в таком случае, может быть альтернативным вариантом лечения. И суть его, как правило, заключается в декомпрессии нескольких экстракраниальных ветвей тройничного или затылочного нервов(2).

В этой статье мы обратимся к 3D анатомии участков, вовлеченных в патологический процесс, а также разберем хирургические техники с представлением русскоязычного перевода видео-операции.

Что такое мигрень?

Это форма хронической головной боли, которая характеризуется трехмесячными головными болями, возникающими 15 или более дней в месяц (при отсутствии использования лекарств). У каждого третьего пациента с мигренью перед приступом мигрени возникает аура, которая развивается в течение 15–20 минут и длится менее 60 минут. Она может сопровождаться рвотой, тошнотой, светобоязнью и фонофобией.

Эта патология, наиболее выражена у людей в возрасте от 25 до 45 лет и является причиной значительного снижения производительности труда и качества жизни пациента.
Причиной мигренозных головных болей может являться нарушение проведения нервного импульса по ветвям тройничного и затылочного нервов.
Анатомия
Тройничный нерв отходит от латеральной стороны моста. Чувствительный корешок дает начало гассерову ганглию, который лежит в каменистой части височной кости в задней черепной ямке. Делится на три ветви- глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной нервы.

Первая ветвь тройничного нерва, глазной нерв, делится на: лобную, слезную и носоресничную ветви, входящие в глазницу через верхнюю глазничную щель.

Лобный и носоресничный нервы, в свою очередь, отдают три ветви: надглазничный, надблоковый и подблоковый нерв. Они обеспечивают чувствительность кожи лба, медиального угла глаза и верхнего века. Поверхностное расположение этих ветвей делает их восприимчивым к повреждениям, что может быть результатом хронической компрессии нерва.

Затылочные нервы располагаются близко к поверхности кожи и слабо защищены. Среди них, как правило, выделяют: большой затылочный нерв, малый затылочный нерв и третий затылочный нерв (непостоянный).

-большой затылочный нерв: С1-С2, может сдавливаться между полуостистой мышцей и нижней косой мышцей головы, проходя через полуостистую мышцу, или между трапециевидной мышцей и ее апоневротическим тяжем и затылочным гребнем;

-малый затылочный нерв: С2-С3, часто находится в тесной взаимосвязи с затылочной артерией, может с ней переплетаться и подвергаться компрессии;

-третий затылочный нерв: С3, непостоянный, точка выхода расположена ближе к средней линии, чем у двух предыдущих


Патофизиология мигрени

Концепция экстракраниального триггерного участка мигрени отличается от традиционных концепций патогенеза мигрени тем, что описывает механическое сдавление периферического нерва локальной мышечной активностью. В результате чего запускается болевой каскад, повышающий возбудимость периферических ноцицепторов и приводящий к центральной сенсибилизации и боли. Постоянное раздражение активирует выработку медиаторов (ФНО,ИЛ-1,NO), способствующих гипералгезии.


Диагностика

Если острая эпизодическая мигрень приобретает характер хронической, то следует учитывать возможное повреждение периферических нервов, вызывающее головные боли у данного пациента. В этом случае болезненность над нервом в месте сдавления должна наводить на размышления о мигренозной боли, в то время как наблюдения положительного, хотя и временного, ответа на блокаду периферического нерва является подтверждением периферической триггерной точки.


Положительный транзиторный ответ на блокаду нерва определяется как облегчение мигрени, продолжающееся несколько часов или дней. Можно предположить места для блокады нервов, основанные на жалобах больного: лобные головные боли в области мышц, сморщивающих бровь непосредственно перед/над бровью. Если блокада нерва не дает ответа, ее можно повторить через несколько недель.


Зная анатомию, патофизиологию и умение правильно диагностировать мигрень, мы можем применить различные варианты хирургических техник для устранения данной проблемы.


Основные цели:


1. Снизить продолжительность или добиться полного отсутствия приступов головных болей и улучшить качество жизни больного.

2.Выполнить декомпрессию, максимально сохраняя нервные ветви.



Хирургическая техника при мигрени

Тройничный нерв


Пациент в положении на спине. Место разреза инфильтрируют раствором местного анестетика, после чего выполняется разрез по складке кожи верхнего века в области проекции надглазничного, надблокового и подблокового нервов.




Диссекцию производят в направлении от пресептальной части к по орбитальному краю глаза. Идентифицируют мышцу, сморщивающую бровь, после чего достигается визуализация нервов. Нервы, рассеченные под увеличением, подвергаются декомпрессии и освобождаются от мышцы, сморщивающей бровь, и надглазничной вырезки.

Подобная операция может быть выполнена эндоскопически с использованием трех портов, когда необходим двухсторонний доступ для декомпрессии нерва. Поднадкостничная диссекция выполняется чуть выше выхода надглазничного/надблокового нерва из супраорбитального края, а резекция мышцы выполняется под визуальным контролем, уделяя особое внимание идентификации и сохранению нервных ветвей.

Затылочные нервы
Видео - перевод Ольга Колесникова

Критика

Лечение пациентов с компрессией периферических нервов представляет собой сложную междисциплинарную работу, требующую формирование тесного альянса между цефалгологией, психологией, пластической хирургией, нейрохирургией и другими смежными хирургическими специальностями.


Специалисты в области лечения головной боли все еще воспринимают роль операции по «дезактивации» нервов с разной степенью энтузиазма. Этому есть несколько причин, в том числе:


  • Текущая литература, поддерживающая хирургическое вмешательство при хронической мигрени, недостаточна для предоставления надежных рекомендаций для клиницистов. Окончательное многоцентровое исследование хирургии мигрени предоставит существенные доказательства, которые помогут пациентам и врачам.

  • Задокументировано, что у части пациентов, перенесших операцию по поводу мигрени, может развиться новая послеоперационная головная боль в другом триггерном месте. Это связано с тем, что более болезненный первичный триггерный участок может подавлять другие, менее болезненные участки.

  • Результаты хирургического лечения мигрени могут зависеть от достигнутой степени декомпрессии нерва. Поэтому разнообразие операций и степень хирургической декомпрессии могут существенно повлиять на результаты. К примеру, расширение мышцы, сморщивающей мышцы надбровных дуг, может быть недооценено, что приводит к ее неполному удалению и постоянной головной боли

Наконец, сомнения специалистов в области головной боли в отношении роли хирургического лечения могут быть подкреплены убеждением, правильным или нет, что пластические хирурги пытаются в одно лицо лечить состояние без адекватного понимания патофизиологии. В любом случае, все эти факторы можно устранить с помощью более тесного сотрудничества между специалистами (9).

References


  1. Woldeamanuel Y.W., Cowan R.P. Migraine affects 1 in 10 people worldwide featuring recent rise: A systematic review and meta-analysis of community-based studies involving 6 million participants. J Neurol Sci. 2017;372:307–315.
  2. Punjabi A., Brown M., Guyuron B. Emergence of secondary trigger sites after primary migraine surgery. Plast Reconstr Surg. 2016;137
  3. Surgical intervention for chronic migraine headache: A systematic review. J C R Wormald, J Luck, B Athwal, 2019 PMCID: PMC7061614DOI: 10.1016/j.jpra.2019.01.002
  4. Comprehensive surgical treatment of migraine headaches. Bahman Guyuron, Gennifer S Kriegler 2005. PMID: 15622223.
  5. Confirmation of surgical decompression to relieve migraine headaches. Joseph T Poggi, Brett E Grizzell, 2008.PMID: 18594393 DOI: 10.1097/PRS.0b013e31817742da
  6. A comparison of outcome of surgical treatment of migraine headaches using a constellation of symptoms versus botulinum toxin type A to identify the trigger sites. Mengyuan T Liu, Mengyuan T Liu, 2012. PMID: 21987048 DOI: 10.1097/PRS.0b013e31823aecb7
  7. Nerve Surgery Susan E. Mackinnon, MD, FACS, FRCS(C) Sydney M. Shoenberg Jr. and Robert H. Shoenberg Professor of Surgery Chief, Division of Plastic and Reconstructive Surgery Washington University School of Medicine
  8. Surgical Management of Migraine Headaches: A Systematic Review and Meta-analysis. Shakil Ahmed Nagori, Anson Jose. 2019. PMID: 30557190 DOI: 10.1097/SAP.0000000000001743
  9. Blake P, ElHawary H, Janis JE. Increasing Collaboration between Headache Medicine and Plastic Surgery in the Surgical Management of Chronic Headache.Plast Reconstr Surg Glob Open. 2022 Aug 24;10(8):e4479. doi: 10.1097/GOX.0000000000004479. PMID: 36032365; PMCID: PMC9400943.
Вступить в
Ассоциацию молодых учёных
Это бесплатно!

Отправляя данную форму, Вы автоматически соглашаетесь с ПОЛИТИКОЙ В ОТНОШЕНИИ ОБРАБОТКИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ